对患者的人文关怀(对患者的人文关怀语句(淋巴结 的检查))真没想到

烟雾病术后脑卒中患者，物理治疗、作业和吞咽言语治疗的康复治疗SOAP案例分享

 

不点蓝字，我们哪来故事？

扫描二维码获取更多精彩优康行 康复行小编根据个人经验，为大家分享一期烟雾病术后脑卒中的康复治疗案例，将从物理治疗、作业治疗和吞咽言语治疗方面进行介绍，患者住院期间还间接的接受了心理康复治疗和矫形器治疗等，将以SOAP的模式为大家分享。

烟雾病术后脑卒中PT、OT、ST的康复治疗SOAP案例分享

先了解一下，什么是SOAP？SOAP记录法是目前国际上普遍采用的以问题为导向的评估记录法，是医护人员以结构化和有组织的方式进行病例文档记录的一种方式SOAP的注释是主观、客观、评估和计划的一个缩写词，其中S（Subjective）表示主观资料；O（Objective）表示客观治疗；A（Assessment）表示诊断、评估；P（Plan）表示治疗计划等，具有

良好的效度和信度当然SOAP记录不仅仅只是在康复中使用，但是SOAP记录法是康复医学常用的康复评估记录方法，可以较为全面、准确地评估患者的功能障碍，能够实现系统、全面、清晰地认识患者的问题，制定个性化的康复治疗方案，展现疾病的临床诊治过程。

因此，基于SOAP记录方法的病例讨论和记录是提高康复医生及治疗师临床思维与诊疗水平的快速途径。

烟雾病（moyamoya disease，MMD）是一种慢性闭塞性脑血管病，其主要特征是颈内动脉 （ICA）、大脑中动脉（MCA）和（或）大脑前动脉（ACA）末端的狭窄闭塞性改变，在数字减影血管造影（DSA） 成像中呈烟雾样。

最早于1957年由Takeuchi K 等描述，1969 年，Suzuki J 等将其正式命名为烟雾病（MMD），是儿童和成人脑卒中的重要病因，手术是治疗 MMD 的重要手段，MMD术后会脑卒中吗？姓名：

王小米（化名） 性别：女 年龄：45 岁 职业：工厂职工 婚姻：已婚 民族：汉族 入院日期：2021年03月27日14时30分 出生地：广东 记录日期：2021年04月27日16时30分 病史陈述者：王小米

（化名） 本人及家属主诉：左侧肢体乏力半月余一、主观资料（Subjective）： 现病史：患者1月余前（2020年01月12日）劳累后出现左侧肢体乏力，伴恶心呕吐，无意识障碍，无肢体抽搐，家人急送当地医院，

行颅脑CT提示右侧颞叶、基底节区、放射冠、半卵圆中心大面积脑出血，排除手术禁忌 2020年01月13日行右侧基底节区血肿清除术、 硬脑膜修补术、颅内压探头植入术，手术顺利，遗留左侧肢体乏力，术后予控制血压、脱水、 预防感染、营养支持等对症治疗，病情平稳后出院。

现患者仍存在左侧肢体乏力、患者进 食、修饰、洗澡、转移等均依赖他人，步行不能，偶有饮水呛咳，为进一步康复治疗，2021年04月27日收入我科进一步康复治疗。 

既往史：高血压病史5年余，最高血压不详，未规律服药，否认病毒性肝炎、肺结核、伤寒、 疟疾病史，否认糖尿病、冠心病等慢性病史，否认精神病史、地方病史、职业病史，10年 前因子宫内膜异位症行子宫切除术，否认过敏史，预防接种史不详。

个人史：出生、生长在原籍；久居本地，居住情况良好，无血吸虫、疫水接触史，否认到过 地方病高发及传染病流行地区，否认嗜酒史、吸烟史，无常用药品及麻醉毒品嗜好，否认工 业毒物、粉尘、放射性物质接触史否认冶游史。

 婚育史：适龄结婚，配偶体健；子女体健 家族史：兄弟、姐妹及子女身体健康，否认家族中慢性病史，否认家族中遗传病史，否认家 族中传染病史患者入院康复目标：1 月后左侧肢体有力，饮水不呛咳，生活基本自理，能步行。

二、客观资料（Objective）：体格检查: 体温:36.8℃ 脉搏:91 次/min 呼吸:19 次/min 血压:121/89mmHg 体重:50Kg 发育正常，营 养良好，正力体型，神志清晰，自主体位，表情安静，面容无特殊，对答切题，检查合作。

皮肤粘膜色泽正常，皮肤温度正常，湿度正常，弹性正常，皮肤无皮疹、瘀点、紫癜，无皮 下结节、肿块，无水肿，无肝掌、蜘蛛痣、溃疡和瘢痕，毛发分布正常浅表淋巴结无扪及右侧颅骨缺损，右侧颞部可见一长约 20cm 半环形手术瘢痕，愈合可，无肿块。

左侧上肢肩关节半脱位眼、耳、鼻、口、胸部、腹部及脊柱等其他器官查体无异常无异常血管征肛门、直肠未检外生殖器未检左侧膝腱反射（+++），余腱反射（++）左侧轮替动作、 指鼻试验、跟膝胫试验无法完成，右侧正常。

双侧 Hoffmann（-），左侧 Babinski（+）， 右侧（-），双侧髌阵挛（-），双侧踝阵挛（-）脑膜刺激征（-） 

辅助检查：2020 年 01 月 12 日（当地医院），颅脑 CT 提示右侧颞叶、基底节区、放射冠、半卵圆中心 大面积脑出血头颈部 CTA：左侧颈内动脉起始处动脉瘤并局部动脉夹层形成2020 年 02 月 11 日（我院），查血常规/CRP/血沉告、生化免疫检验、尿液分析/沉渣。

初步诊断：1.脑内出血术后偏瘫、认知障碍、吞咽困难 2.高血压病 2 级（高危） 3.颈内动脉瘤（左侧、颈段） 4.高脂血症 补充辅助检查：2020年03月29日（我院），查血常规/CRP/血沉告、生化免疫检验、尿液分析/沉渣。

 2020年03月29日（我院），胸部 X 线计算机体层(CT)平扫：双肺少量炎症，建议治疗后 CT 复查双肺多发实性结节，考虑炎性病变可能，建议复查肝左外叶低密度灶，建议腹 部进一步检查2020年03月30日（我院），四肢血管彩超：双下肢动脉血流通畅，未见明显狭窄及闭塞。

双侧下肢深静脉主干血流通畅，，未见血栓形成双大隐静脉通畅，根部未见扩张补充诊断: 1.泌尿系感染 2.肺部感染 补充辅助检查：2020年03月31日（我院），头部+颈部血管 X 线计算机体层(CT)平扫+增强：

1.左侧颈内 动脉起始段动脉瘤并局限性夹层；双侧颈内动脉C1段局限性轻度瘤样扩张2.“右侧基底 节区血肿清除术、硬脑膜修补术后”改变，术区少量积气，脑实质肿胀，密度不均；额骨- 右侧顶骨部分缺如；建议结合旧片及进一步检查。

3.脑动脉硬化；右侧大脑后动脉P2段轻 度狭窄4.右侧大脑前动脉由左侧大脑前动脉发出（解剖变异）2020年02月07日（我院），DR 上消化道吞咽造影：口腔期轻度，咽期轻度障碍，环咽肌 完全开放隐性误吸，咳嗽力量减退。

物理治疗（PT）入院评定（2021年03月28日）：1、患者神清，能言语交流，查体配合，左侧肢体运动障碍；2、Brunnstrom 分期：左上肢1期，左手1期，左下肢1期；右侧肢体6期； 3、ROM：左侧肢体关节被动活动范围正常； 

4、改良 Ashworth 分级：左侧肢体肌张力降低，右侧肢体肌张力正常；5、肌力：左侧肢体肌力0级，右侧肢体肌力5级；6、感觉：左侧肢体较右侧感觉减退；7、疼痛：左肩关节活动过程中疼痛，VAS 评分5

分；8、平衡：坐位平衡0级，站位平衡0级，Berg评分0分； 9、步态：无法步行； 10、体转：无法完成翻身、坐起、转移等功能； 11、ADL：修饰/0+洗澡/0+穿衣/0+进食/5+大便/10+小便/10+用厕/0+上下楼梯/0+转移/0+ 活动（步行/轮椅）/0总分25分，日常生活能力大部分依赖； 

12、并发症：左肩关节半脱位、肺部感染、泌尿感染。

作业治疗（OT）入院评定（2021年03月28日）：1、认知：MMSE：25分，MocA：23分，注意力、定向力、计算力、记忆力稍稍减退， 轻度认知障碍； 2、上田敏分级：2级 ，Brunnstrom 分期：

左上肢1期，左手1期 ；3、ROM：左侧上肢被动关节活动度均正常； 4、改良 Ashworth 分级：左上肢肌张力降低；5、肌力：左侧上肢肌力0级；6、感觉：左侧肢体较右侧浅感觉和深感觉减退；7、平衡功能：

坐位平衡0级，站位平衡0级； 8、ADL：（进食：5 洗澡：0 个人卫生：0 穿衣：0大便：10 小便：10 如厕：0 转移：0 行走：0 上下楼梯：0） 总分25分，日常生活能力重度依赖； 9、协调功能：

5级，不能完成； 10、SDS：35分，ASA：34分；11、疼痛：左肩关节活动过程中疼痛，VAS 评分5分； 12、并发症：左肩关节半脱位，肺部感染、泌尿感染。

吞咽言语（ST）入院评定（2021年03月28日）： 1、口颜面功能：有流涎，闭唇、咂唇、唇拢、龇牙、鼓腮不充分，唇力量和咬肌力量减弱， 下颌运动不充分，舌运动不充分，伸舌偏左侧，舌速度减慢；2、喉运动：

喉上抬不充分；3、反射：咽反射减弱，吞咽启动延迟，自主清嗓减弱，清嗓反应时间延迟，自主咳嗽减弱， 咳嗽反射延迟； 4、洼田饮水试验：Ⅳ级，呛咳，异常； 5、摄食情况（辅助坐位）：2 号食物 10ml 有呛咳，有嗓音变化，血氧改变，1 号食物 5ml 有呛咳，有嗓音变化，无血氧改变，3 号食物 10ml 无呛咳，无嗓音变化，无血氧改变。

 6. 吞咽障碍功能分级：4 级，经口进食单一质地食物 7、言语功能：无构音障碍，无嗓音障碍 8、并发症：肺部感染（吸入性肺炎） 补充：DR 上消化道吞咽造影2020年04月07日（我院）：患者吞咽姿势坐位，进食 2 号 3ml、5ml、10ml 存在会厌谷存在少量残留，无渗漏和误吸，进食 1 号食物 3ml 存在误吸， 进食 3 号食物 3ml、5ml、10ml 存在会厌谷残留，无渗漏和误吸。

口腔吞咽启动延迟，舌头 运送较差，口腔期轻度障碍，咽期轻度障碍，环咽肌完全开放，隐性误吸，咳嗽力量减退。

三、 康复评估与分析（Assessment）：物理评估存在问题分析：1、左侧肢体运动功能，影响日常活动能力；2、左侧肢体感觉功能异常；3、核心躯干力量控制差，无法独坐和独站、无法独立步行、修饰、翻身、起坐和转移等；4、长期卧床，肺部感染、泌尿感染并发症，影响生活质量和康复治疗。

患者及家属康复期望：1 月后能站起来，能走路 物理治疗康复目标：近期目标（1-4周）：左侧肢体 Brunnstrom 分期至 3 期，减轻左肩关节疼痛，坐位平衡达 1 级，可独立翻身远期目标（1月后）：。

左侧肢体 Brunnstrom 分期至 5 期，坐位平衡 3 级，站位平衡 2 级， 可辅助步行，提高日常生活活动能力，回归社会，回归家庭 作业治疗存在问题分析：1、左上肢无运动功能，不能独自洗漱、穿衣和进食等，影响 ADL 能力；2、 轻度认知障碍，注意力、定向力、计算力、记忆力稍稍减退；3、左侧上肢浅感觉和深感觉功能异常，上肢协调功能障碍；4、日常生活能力大部分依赖，无法独立步行、修饰、翻身、起坐和转移等；5、左肩关节半脱位，活动伴随疼痛、肺部感染、泌尿感染并发症影响生活质量。

患者及家属康复期望：1 月后能生活自理。 

作业治疗康复目标：近期目标（1-4周）：上田敏-上肢分级达 4 级，ADL 可独立进食、穿衣、翻身，辅助下转移， 自理个人卫生远期目标（1月后）：上田敏-上肢分级达 10 级，ADL 基本自理，回归家庭，返回工作岗位， 回归社会。

 吞咽言语存在问题分析：1、饮水呛咳，进食困难；2、口颜面功能异常，口腔期食物残留，舌推送食物缓慢，口腔期感觉减退；3、咽反射减弱，吞咽启动延迟，自主清嗓减弱，清嗓反应时间延迟，自主咳嗽减弱，咳嗽 反射延迟；

患者及家属康复期望：1 月后喝水不呛咳，进食不呛咳。吞咽言语治疗康复目标：近期目标（1-4周）：预防吸入性肺炎，保证安全和营养充足下进食。远期目标（1月后）：吞咽功能正常，正常进食，回归家庭和社会。

四、治疗计划（Plan）物理治疗和理疗（PT）近期计划: 1. 神经肌肉电刺激治疗：排除禁忌症，给予患者四对电极片（60X80），分别置于患 者上肢肩前屈肌群、肩外展肌群、伸腕肌群、伸指肌群，下肢伸膝肌群和踝背屈肌 群。

利用中频神经肌肉电刺激处方产生的电流改善局部神经肌肉兴奋性以达到增强 左侧肢体肌力和左侧感觉的恢复每次 20 分钟，1 次/天，每周 6 天；

2. 肢体气压治疗：排除禁忌症，给予患者左侧上下肢体的气压治疗，压力循环模式、 压力 10kPa，利用气压治疗仪产生对肢体的压力提高肢体组织的组织液静水压，促 进右侧的静脉血和淋巴回流，预防深静脉血栓每次 30 分钟，1 次/天，每周 6 天； 

3. 偏瘫肢体综合训练：利用神经发育技术（Bobath、Brunnstrom、Rood、PNF）促进 左侧肢体共同运动的出现，提高运动功能，翻身训练、坐起训练、转移训练等体位 转移训练提高体位转移能力，核心力量训练、呼吸训练和坐位平衡训练提高患者坐平衡功能；

4. 被动关节活动、关节松动术等推拿技术：利用耸肩、挤压、拍打刺激、被动关节活 动、关节松动术等推拿技术提高患者的左侧肢体运动功能、感觉功能、缓解左肩关 节疼痛、改善左肩关节半脱位和维持左侧肢体关节活动范围。

每次 15 分钟，1 次/ 天，每周 6 天； 5. 持续被动运动训练（CPM）：坐位持续被动活动的上下肢自行车，被动模式，利用 被动持续运动下肢体，提高患者的下肢运动功能，改善左侧下肢的肌肉张力，促进共同运动的出现。

每次 15 分钟，1 次/天，每周 6 天； 6. 微针、电针、头皮针：排除禁忌症，利用电针治疗仪传统和针灸，针刺患者左侧上 下肢体刺激肌肉神经或腧穴，已达增强左侧肢体肌力、肌张力和促进血液循环每 次 20 分钟，1 次/天，每周 6 天；。

7. 磁振热治疗仪治疗：排除禁忌症，将两磁电极对置于患者左肩部，利用磁振热治疗 仪产生的温热效应、磁效应和机械振动，改善组织血液循环和组织营养、提高酶活 性和升高局部温度，以缓解肩关节的疼痛每次 30 分钟，1 次/天，每周 6 天； 。

8. 超短波治疗：排除禁忌症，将超短波两电容极对置患者双下肺部，以中剂量超短波 产生的高频电容场增强血管通透性、促进肺部组织血血管扩张，达到消炎、杀菌、 消肿和炎性侵润消散吸收作用每次 10 分钟，1 次/天，每周 6 天；。

9. 疼痛贴敷治疗仪：排除禁忌症，利用疼痛贴敷和低频脉冲电共同治疗产生的热效应 和电刺激，使局部毛细血管扩张、促进细胞新陈代谢，软化组织粘连，缓解左侧肩 部疼痛，特制贴敷药物促进组织修复和缓解疼痛每次 20 分钟，1 次/天，每周 6 天； 。

10. 电动起立床训练：利用被动站床帮助患者改变体位，站床前测量血压，过程中监测 血氧饱和度，被动改变患者体位，提高心肺功能、促进血液循环、预防体位性低血 压、提高运动感觉功能、预防压疮和预防下肢血栓形成。

每次 20 分钟，1 次/天， 每周 6 天； 

作业治疗（OT）近期计划：1. 日常生活能力训练：通过平衡训练、体位转移训练和健手洗漱、修饰、进食等日常 生活能力训练，提高 ADL 能力，通过访谈了解患者的兴趣爱好，生活方式等，建立患者的意志力，鼓励患者主动参与训练和日常生活尽量主动自理，减少对别人的依 赖。

每次 15 分钟，1 次/天，每周 6 天； 2. 功能性电刺激治疗：排除禁忌症，将功能性电刺激电极贴于伸腕肌群、伸指肌群，利 用功能性电刺激产生的电刺激兴奋上肢神经肌肉、改善局部血液循环增强肌肉张力， 改善运动感觉功能和功能重建，预防上肢和手的肌肉萎缩。

每次 20 分钟，1 次/天， 每周 6 天； 3. 手功能训练：利用神经发育技术（Bobath、Brunnstrom、Rood、PNF）、拍打刺激和 挤压、被动关节活动技术结合大木插棍、滚筒和磨擦板训练等提高上肢和手的运动和 感觉功能，促进上肢和手的共同运动出现，被动关节活动增强左上肢耸肩功能和维持关 节活动度，预防肌肉萎缩。

每次 15 分钟，1 次/天，每周 6 天； 

4. 数字情景模拟训练：利用数字情景模拟的记忆力和计算力等认知训练游戏来提高患者 的注意力、定向力、计算力、记忆力认知功能，训练通过游戏模式提高患者训练的趣味 性和主动性每次 10 分钟，1 次/天，每周 。

6 天； 吞咽言语（ST）近期计划：1. 吞咽功能障碍训练：利用口肌训练器工具对患者进行口颜面唇的主动-被动-抗阻活动功 能训练、咬肌和唇肌的力量训练、发音训练、舌的活动、下颌的运动、咽喉部功能训练 等，改善口腔期和咽期运动感觉和反射异常功能。

每次 5 分钟，1 次/天，每周 6 天； 2. 冰刺激治疗：利用冰块对患者内外口颜面和舌的冰刺激，提高口颜面的运动感感觉 功能、强化吞咽反射，提高对食物知觉的敏感度每次 5 分钟，1 次/天，每周 6 天； 。

3. 运动疗法（ 呼吸训练）：指导患者腹式呼吸、缩唇呼吸提高呼吸控制能力，指导患者 学会随意咳嗽、吹气训练和气道廓清技术，及时排出吸气道的食物，强化声门闭锁，预 防吸入性肺炎，提高进食安全性每次 5 分钟，1 次/天，每周 6 天；。

4. 吞咽肌治疗仪治疗：排除禁忌症，将电极片贴于患者的喉部，利用产生的电刺激强化无 力肌肉恢复和喉上抬运动控制，延缓肌肉萎缩，增加咽肌收缩的力量和速度，改善局部 血流刺激吞咽系统肌纤维以提高吞咽功能每次 5 分钟，1 次/天，每周 6 天； 

5. 摄食训练：通过根据康复评估结果，调制特定的食物进行摄食训练，摄食过程监测患者 血氧，直接训练患者的吞咽能力。每次 10 分钟，1 次/天，每周 6 天；

6. 口腔器官运动训练操：指导患者口腔体操，包括唇、舌、下颌、喉的主动训练，首 次治疗示范。每次 5 分钟，1 次/天，每周 6 天（可再治疗时间外独自进行）；注意事项：

1.家属多理解患者，需对患者有足够的照顾和耐心，常与患者交流，鼓励患者治疗；2.患者的一切训练需家属或者护工的监视或协助，保证患者的安全和训练的有效；3.细心照顾患者，预防摔倒，嘱患者家属协助良肢位的摆放，预防并发症。

4.治疗前询问患者有无相关治疗禁忌症及有无身体不适，告诫患者如有不适请告知；5.治疗中合治疗后需进行人文关怀且询问患者有无不适；6.叮嘱患者家属不要让患者经口进食水或者食物，预防吸入性肺炎；7.针灸治疗时注意时间和针灸数量，拨针时仔细检查和用棉花按压，防止漏针和出血。

临床意义医疗记录现在满足多种需求，因此，与50年前相比，医疗记录在长度和广度上都有所扩大医疗记录已经演变成电子文档，以适应这些需求然而，电子文档的一个意想不到的结果是能够轻松地合并大量数据如果这些数据毫无用处，那么这些充满数据的记录将给忙碌的临床医生带来风险。

同样重要的是，如果信息不准确，患者可能会受到伤害这是至关重要的，使最重要的临床相关的数据，在医疗记录，更容易找到，更多的即时可用SOAP记录的优点是组织这些信息，使其位于容易找到的位置SOAP记录越简洁透彻，临床医生就越容易遵循。

更多精选文章：《骨盆康复，康复医学同样关注女性健康》《de Morton Mobility Index (DEMMI)中文解读》《关节松动术三大流派，Kaltenborn关节松动术详情》《桡骨远端骨折，物理因子治疗SOAP案例分享

》文章声明：文章部分代表个人观点，仅供学习，未经允许，谢绝转载！转载请用黑色字在文章顶部注明| 来源：优康行| 作者：优康行原创投稿邮箱：1773432138@qq.com  小编微信：18285887339

编辑：康复学子文章：康复学子图片来源：https://cn.bing.com/images/search?q=diaphragbreathing| 侵删文章：优康行，文章部分代表个人观点，仅供学习。