文化关怀(文化关怀服务对象不包括)万万没想到

人人都是“向死的存在”。重要的问题是：人如何面对死亡？如何提高生活质量和生命质量以及提升生命的意义？

 

中国的伦理文化与临终关怀

作者：张鹏

摘要：文化就是人化，它在特定的自然环境与历史条件下孕育、形成与发展，赋予临终关怀丰富的文化意义，深刻影响着临终关怀发展中国伦理文化与“家国一体”的社会结构相适应，它的血缘文化、情理文化以及孝文化的方向深刻影响我国社会公众对临终者的态度、观念和行为，阻碍了中国临终关怀事业发展。

中国伦理文化的现代转型，尤其父权制的解体、社会组织伦理的兴起以及民众权利意识增强，为消除伦理文化对临终关怀的影响提供机遇，也有力促进中国临终关怀事业发展关键词：临终关怀，伦理文化，孝道文化

生老病死是人类无法抗拒的自然规律如果说“生”具有偶然性，“死”则具有必然性，所以，人人都是“向死的存在”重要的问题是：人如何面对死亡？如何提高生活质量和生命质量以及提升生命的意义？这些问题的背后隐藏着人生的终极价值问题。

进一步的问题在于如何实现人生的终极价值，其涉及到观念、步骤、策略与手段等问题，需要对影响终极价值实现诸因素的剖析，并创新人生终极价值的实现方式当前，临终关怀作为应对人口老龄化趋势的举措与实现人生终极价值的方式逐渐被社会发现、认识。

临终关怀事业发展在我国深受诸多因素的影响，尤其深受伦理型文化影响，也并非一帆风顺可喜的是，我国伦理型文化正在逐步转型，这将给我国临终关怀事业发展带来良好的机遇

11文化、伦理文化与临终关怀中国文化属于伦理型文化，或称为伦理文化文化就是人化，它与临终关怀都指向生命；而文化与临终关怀都受到特定的自然环境与历史条件的影响，尤其临终关怀深受特定的自然环境与历史条件孕育下的文化的影响，赋予其文化方面的意义。

1.1文化与中国的伦理文化文化是一个众说纷纭的概念张岱年等在其著作中认为：“凡是超越本能地、人类有意识地作用于自然界和社会的一切活动及其结果，都属于文化；或者说，自然的人化即是文化”我国学者樊和平教授直截了当地说“文化就是‘人化。

“文化即是通过文饰而使自身变化，它是人不断摆脱野蛮的质朴状态，不断开化，走向文明的方式与过程，也是不断摆脱动物界使人成为人的方式与过程因此文化在主体性上就是民族，或者说，文化是民族的主观表现，是一个民族对自己的生活方式、文明方式的选择。

”由此可见，“文化既是社会存在的主观形态，又是一般社会意识的直接的、客观的母胎一种社会意识最终是有社会存在决定的，但它直接地是由在社会存在基础上形成的特殊的文化形态、文化氛围造就的”所以说，任何一种文化类型，都离不开特定的自然条件与社会历史条件。

在特定自然条件和社会历史条件下产生和发展起来的文化，它必然展现出自身的鲜明特色从文化形态上来说，中国的文化属于伦理型文化，或者被称为伦理文化或崇德性文化中国的伦理文化是在—个“半封闭的大陆性地域、农业经济格局、宗法与专制的社会组织结构”等自然条件和历史条件下相互作用和影响下形成的。

在这种中国文化中，“德”占据非常重要的地位在《大学》开篇就说“大学之道，在明明德，在新民，在止于至善”正因为如此，斯宾格勒把道德灵魂当作中国文化的基本象征，黑格尔也认为“中国纯粹建筑在这一种道德的结合上，国家的特性便是客观的家庭孝敬”。

然而，基于特定的自然环境与历史条件形成的中国伦理文化，它对中国人的观念、社会意识形态产生影响深远，深刻影响传统社会心理与人们的行为规范由此引发的问题是临终关怀被引入中国之后，中国伦理文化与临终关怀相遇，深刻影响中国社会、群体对临终关怀行为的选择。

1.2作为文化意义的临终关怀临终关怀（hospice)，又被称为“姑息治疗”、“安宁照顾”“hospice”最初的含义仅指设立在修道院附近为朝圣者和旅行者提供中途休息和获得给养的场所，到了19世纪演变为主要为所在社区中需要照顾的贫困者和临终者提供帮助的慈善性收容、照护机构。

20世纪60年代临终关怀运动之后，临终关怀就内涵着临终关怀医院和机构，并且暗含的是临终关怀理念，主要针对的是癌症，因为“癌症是临终关怀和姑息治疗服务发展的固定化疾病”，临终关怀先驱英国的桑德斯描述不可治愈的癌症为“整体的疼痛”，包括身体症状、精神痛苦以及社会和情感困境。

2002年，世界卫生组织将临终关怀界定为“改善病患者的生命质量和他们的家庭面对威胁生命的疾病相关问题的方法，通过早期诊断、不可挑剔的评估、疼痛治疗，以及其他的物理的、心理的和精神的方法，预防和缓解疼痛”

临终关怀以及临终关怀概念发展变化表明：临终关怀是不断发展的，它的内涵与外延不断地丰富，可以从多维度进行理解和阐释一些学者认为“在任意特定的国家，临终关怀模式和服务的发展与缺失，可能与社会、经济、文化、地缘政治以及保健系统现实相关”。

正因为如此，在文化意义上理解、阐释和诠释临终关怀，可能会发现临终关怀新的价值进一步的问题是为什么能够从文化意义上去认识和理解临终关怀，也就是说，临终关怀到底在何种意义、何种程度上与临终关怀有联系？这一问题主要表现为两个方面是文化与临终关怀都指向生命。

“生命是一个辩证的过程，包括时间意义上的生命，也包括生活和人生”文化是一个生命过程，它是以人为中心、以人的生命过程为对象存在临终关怀无论是初级层面还是终极层面，都是以生命关怀为对象的，它关切生命的质量与生命的意义。

所以，在生命意义上来说，文化与临终关怀可以互释二是文化与临终关怀指向特定的自然环境和历史条件文化深受自然环境与历史环境的影响，同样，临终关怀也深受自然环境和历史环境的孕育下的特殊文化的影响临终关怀肇始于西方社会，它在世界各国进展受到不同文化氛围的影响，形成各具特色的临终关怀服务与模式。

。在这个意义上来说，文化与临终关怀是相互影响和作用的。

22中国伦理文化对临终关怀的影响中国伦理文化具有自身的特殊性，它与“家国一体”的社会结构相适应，并呈现出自身独特的血缘文化、情理文化以及孝文化等形态，这些文化的特殊性形态深刻影响着我国临终关怀事业的发展。

2.1家国一体我国传统社会是“家国一体”的社会结构，并且形成了“由家及国”的行动路径，也就是将“家的原理扩展为国的法则”我国伦理文化是与“家国一体”的社会结构相适应的，所以，我国“家国一体”、“由家及国”的社会结构和行动路径，成为我国文化形成与发展的根据。

根植于“家国一体”、“由家及国”的文化存在诸多特色，也蕴含着某种缺陷，最重要的问题在于“国”与“家”之间缺少中间环节——社会，正是这一环节深刻影响着我国的文化，也在某种程度上影响我国临终关怀事业的发展展开来说，“家国一体”、“由家及国”的社会结构和行动路径，导致传统社会中的“社会”环节的缺失。

人，要么是“国家的公民”，要么是“家庭的成员”，“社会”并未赋予他“称谓”；从“家”里走出来，直接面对的是“国”，没有“社会”作为过渡和缓冲黑格尔认为伦理经过“家庭——市民社会——国家”三个环节现代临终关怀根植于西方文化传统，尤其在“社会”这一环节得以展现，它赖以生存的土壤是社会，具体表现为依赖社会的临终关怀医院、机构。

诚然，我国传统社会并不是缺乏对临终者的关怀，而是没有现代意义的临终关怀，也就是说，依赖社会临终关怀机构提供相应的减轻疼痛或精神安慰等服务深入考察我国社会的临终关怀发展缓慢以及被临终者排斥的原因，在于我国社会结构缺乏“社会”环节。

因为临终关怀事业发展很大程度上依赖于“社会”，需要医生、护士、心理咨询志愿者、宗教人士等社会各种力量的参与，这些正是我国缺乏的2.2血缘文化中国伦理文化是以血缘为根本的特殊文化系统，也被称为血缘文化中国文化展现血缘的实体是“家”，特别强调“家庭本位”。

我国传统伦理对社会重大贡献在于“五伦范型”，即孟子提出的将所有的人际关系归纳为五种最重要的关系：父子、君臣、兄弟、朋友、夫妻在这五种关系中，最重要的关系是家族血缘关系，核心关系又是父子关系，父子关系引申出君臣关系。

父子关系在家庭关系是体现为长幼关系，而君臣关系在国家生活中体现为统治与被统治关系由于中国社会特别重视“血缘”，所以“家”在我国文化以及社会当中具有重要的意义，“家”的功能表现为两个方面是个人的经济依靠；二是个人的精神家园。

临终关怀在中西方发展过程中，都有“家”的存在西方学者也在讨论临终关怀与“家”、“家庭”之间的关系而中国的“家”与西方社会的“家”的内涵是不一样的，中国人对家庭的依赖程度和西方人对家庭的依赖程度也是不一样的，这也导致临终关怀事业发展的差别。

首先，家庭作为经济实体中国的私有制是家族私有制，几代同堂的大家庭实行同居共财的制度各个家庭成员在经济上没有独立性，个人必须仰赖家庭的共同财产生活；与此同时，家庭的命运也就是个人的命运这就导致传统家庭伦理在家庭与个人的关系上，把家庭视为核心，个人从属于家庭。

家庭不仅提供其成员的全部生活资料，而且直接生产其中的绝大部分，这使人们产生了对家庭的强烈依赖性在这样的情况下，为了节省家庭的经济开支，对临终者实行临终关怀，中国社会可能会选择在家庭里由家庭成员之间进行临终照顾或者安宁照顾，这可能会节省家庭的经济与财产，但这与现代临终关怀在临终关怀医院、机构或组织中实施存在选择上的差异。

与此同时，为了“孝道”，家庭成员可能为临终者倾尽家庭的所有财产，对临终者进行积极的治疗，而不选择临终关怀或者姑息治疗其次，家庭是人们的情感和精神支柱父子兄弟以及姻戚关系为人们提供了情感和精神的依托，庞大的亲属网络给人以强大的家庭力量的感觉。

农业社会中，个人心理需求的满足也是由家庭来实现的个人的成就以家庭财产的积累状况获得不同程度的满足，个人的价值是以在家庭中的地位得到确认而实现的一般来说，个人的社会地位也是由家庭的地位、家庭的财产的多寡来决定的，离开家庭，就失去社会地位，这使得人们都不得不把家庭利益摆在首位。

现代临终关怀以医生与护士为主，医生与护士提供临终关怀服务并未能成为临终者的精神归宿这是因为中国人最大的精神安慰来源于家庭，来源于家庭的情感、陪伴和认可

2.3情理文化血缘文化直接导致了人们对情感、亲情的重视情理是中国文化的基本要素，它是血缘的绝对逻辑，也是血缘的延伸中国社会，人们对于家庭、家族的绝对逻辑不是理性，而是情感情感与理性的简单区别在于，“说不清，理还乱”的是情感；如果“理不乱”、能够“理”出来的东西就是理性。

中西文化的差别之一在于情理与法理的区别，中国人与西方人的区别在于中国人可能更多的是一个“伦理人”，而西方人可能更多的是一个“经济人”中国人在做事风格方面，将理性放置于次要或者从属地位，片面地强调情感，排斥理性；西方文化是重视理性排斥情感的。

这种文化的差异性导致临终关怀发展带来重大影响从临终关怀发展来看，临终关怀也存在着情感因素，但临终关怀的情感因素是在理性控制之下的情感抚慰，是一种手段这种情感源于临终关怀参与者对临终者的同情之心，并没有血缘的连结点。

当下中国临终关怀事业发展遭遇的现实契合我国文化“情感”与“理性”的价值排序，这种价值排序对临终关怀的进一步发展提出了挑战有待展开的是，中国文化的何种“情理”阻碍临终关怀事业的发展“中国文化也强调理性，但这种理是情之理，人伦之理，即使有独立的理性也是处于从属的地位，因而合情合理成为中国文化价值判断的标准。

”由此进行的判断是“对临终者实施临终关怀合情合理吗？’中国文化对情的解释为：仁是一种合乎礼义，发而中节的情；孝是子女对父母应有的情；悌则是兄弟之间的情；而作为理想人格的君子，则是发于情合乎礼，喜怒哀乐皆中节的人格。

”将临终者送入临终关怀机构，让其在临终关怀机构度过最后的生命历程，按照中国的“合情合理”进行价值判断，是否符合“礼”、“孝”、“悌”呢？显然，临终关怀机构不存在血缘，它是建立在“理性”基础上的组织机构，它提供的是“服务”或者说“技术”，而不是情感，这是有悖于中国传统文化，导致中国社会鲜有选择临终关怀的原因。

2.4孝文化中国传统文化从某种意义上说是孝的文化，它是以孝道为核心的伦理文化正如梁漱溟先生所说的“说中国的文化是‘孝’的文化，自是没错”孝的文化观念一直影响我国社会，从某种程度上说我国传统是奠基于孝道之上的社会。

孝文化的核心在于遵循孝道原则，以及行孝道孝道原则就是把孝作为一种子女都要遵守的重要的伦理道德规范，表现为“必养且敬，父母有过失则委婉劝谏，侍奉父母常保持深厚的爱心和愉悦的表情，保护好父母所给的身体，不做无谓的冒险和私斗，立身扬名，以显父母等”。

孝道原则的重要影响在于，它作为一种行为规范，直接调整着人们的行为；如果人们不按照孝道原则去行事，则就会受到社会舆论的谴责，同时也可能会受到良心的谴责，造成心理的不安可以发现，虽然我国在20世纪80年代引进临终关怀，也试图在全国范围内推行，但临终关怀与传统孝道原则的内在要求不契合，所以我国临终关怀事业发展缓慢。

行“孝道”是维护传统社会父权制的机制传统社会父权制的核心在于维护男性家长的家庭地位，扩展到国家则为维护君主的地位，体现为“君为臣纲，父为子纲，夫为妻纲”的观念，并以“孝道”作为维护这种制度的机制现代社会的运动已经将“三纲”观念打破，但维系父权制的“孝道”观念以及机制，却还深远影响着我国社会，尤其是农村社会。

社会依然普遍认为不遵行“孝道”，是不伦理、不道德的行为重要的问题在于如何才是行“孝道”？对待老年临终者进行临终关怀是否属于行“孝道”呢？按照传统父权制的观念，行“孝道”应当顺从父母、服侍父母，为父母是从；显然，子女以自己的意志将父母送进临终关怀机构进行姑息治疗、安宁照顾，很可能会违背父母的意愿，这将会是违背传统“孝道”的，或者是“大逆不道”的。

当前，我国临终关怀机构只是在北京、上海、天津以及广州等大城市发展，部分地延伸到中等发达城市，广大的农村地区尚未有临终关怀机构，临终关怀事业发展缓慢，更为重要的是临终关怀机构在运行一段时间后就关闭临终关怀机构无法继续维系究其原因，很大程度上与我国现存“孝道”观念有密切联系。

33中国伦理文化的转型与临终关怀发展伦理文化深刻影响着人们的价值观念与行为选择，某种程度上阻碍了我国社会临终关怀事业的发展随着老龄化社会到来，以及更加注重生命质量和生命尊严、意义，临终关怀必然会越来越受到重视。

进一步的问题在于如何通过中国伦理文化的转型，借以促进我国临终关怀事业的发展3.1父权制的解体在我国传统社会的父权制下，个人被“五伦”所统摄，即“父子有亲，君臣有义，夫妇有别，长幼有序，朋友有信”在这五种关系中，父子关系、夫妇关系和长幼关系是以家族关系为基础的，君臣关系、朋友关系是拟家庭关系，所以，一切社会关系都是由父权制决定的家庭关系和拟家庭关系，由此整个社会组成一个大的家庭，誉为“天下一家”。

父权制核心在于维护父权家长制，表现为等级制，并以“三纲五常”加以维系随着我国社会从封建社会迈进社会主义社会，从传统农业社会向现代工业社会转型，父权制也逐渐地消解，主要表现为两个方面方面，从身份到契约的运动。

英国法学家梅因认为，“所有进步社会的运动，到此处为止，是一个‘从身份到契约’的运动”根据梅因的观点，从身份到契约的运动，表现为人身依附关系和身份统治关系的终结，而以契约为纽带的权利义务关系兴起，尤其出现自由主义、个人主义。

我国社会发展的轨迹表明，人身依附关系和身份统治关系业已终结，以血缘为基础的“家”的观念受到猛烈冲击，“孝道”观念也已经发生变化尊老爱幼属于道德规范，它的强制力较之封建社会已经发生很大的改变，潜在的传统观念势必会被这些进步所取代。

这些观念的转变为临终关怀实施提供观念基础我国社会临终关怀机构起步于北京、天津、上海以及广州等大城市，并逐渐推向全国各大中小城市，这样的步骤表明在契约观念、权利义务观念比较发达的城市，一部分人已经接受这种对待死亡的方式。

在农村地区推行临终关怀可能有很大难度，这些难度并不完全归结于伦理观念方面的原因，也涉及经济、社会与文化的诸多因素但是，观念改变应该是第一位3.2社会组织伦理中国传统社会是“家国一体，由家及国”的社会，非政府组织或者民间组织并不发达，也带来了中国社会组织伦理的欠缺。

建国之后，中国实施计划经济体制，建立了以单位制度为基础的社会组织结构，包括政府机关、企业单位、事业单位、社会团体等类型，这一时期被称为“单位时代”改革开放以后，随着市场经济体制的确立、政府职能转变、事业单位改革，社会生活的多样性以及市场经济主体的多元化，出现了很多独立于国家、政府的组织，我国进入了“后单位时代”。

后单位时代条件下社会组织的兴起，涵盖着深刻的伦理意义，将在以下几个方面推动临终关怀事业的发展：第一，拓展公民的道德生活实践领域临终关怀主要是在社会机构进行，其发展依赖于发达的社会组织，并需要培植社会伦理。

临终关怀将临终者的伦理，从家庭走向社会，拓展公民的道德生活领域这将会改变我国传统社会对待临终者主要依靠“家庭”的状况，逐渐走向社会，这将会丰富公民的道德领域第二，弥补国家伦理与家庭伦理之间的不足，提升社会公共伦理精神；强化社会的道德监督，促进社会走向公平正义。

社会组织伦理的兴起，为临终关怀事业的发展提供社会伦理基础这将改变我国的“社会”环节缺失的情况，为临终关怀事业发展提供“社会”土壤

3.3权利意识增强临终关怀与放弃和撤出治疗密切相关，它实施的是一种姑息治疗，这就存在是否对开始或者继续的治疗说“不”的问题这也涉及到临终者的权利问题，特别是是否承认临终者享有生命权利、自主权以及知情同意权等。

我国传统文化是伦理型文化，强调伦理纲常，其内在意义在于过分强调伦理义务，强调以“血缘”为基础的家庭义务这种伦理义务是泛化的，无论是对国家还是对家庭，无论是对家人还是朋友，晚辈对长辈的义务是绝对的这种伦理义务本位的观念在我国现代化进程中遭受到严重的挑战。

改革开放以来，我国将工作重心转引到经济建设上来，与此同时，也加强了法制建设工作，到1997年党的十五大提出了“建设社会主义法治国家”，我国法治建设观念和水平逐渐提升，人们的权利意识增强一些学者就作出我国社会正“走向权利时代”的判断。

重要的问题在于权利意识增强对我国社会产生的影响，一方面，社会主体意识和重视维护个体权利；另一方面，国家、社会与家庭也逐渐重视个体权利的保障，并为个体的权利实现提供条件虽然，21世纪以后权利和权利观念在社会生活和人们思想意识层面已经发生和将继续发生深刻影响，道德哲学领域却缺场权利问题的研究，这导致诸多问题产生。

正如朱贻庭教授认为，“缺少了‘权利，这一关键词，就不能合理地解释现实生活中提出的一系列道德问题，也不能正确理解现已确立的许多新的伦理原则和方针政策”所以’权利意识在伦理学研究形态逐渐兴起在生命伦理研究当中，学者们充分地考量涉及生命的权利问题，其也包括临终关怀。

临终关怀涉及到的一个争论是常规治疗与超常规治疗问题“有代表性的常规治疗关系到医药、处置或者手术，它们能给病人带来合情合理的好处，能够在没有任何额外的痛苦、花费或其他不便的前提下获得超常规治疗指那些非常昂贵、非常痛苦、极度不方便的治疗，尽管只有某种好处，或没有什么好处。

”临终关怀是常规性治疗，但是，我国社会深受传统伦理观念的影响，对待老年人临终者常诉诸超常规的治疗，超常规治疗忽视临终者的自主权、知情同意权等随着权利意识的兴起，临终者也意识到和主张自己的自主权、知情同意权，包括有对自己病情表达看法的权利、有权要求他人尊重的权利等，以及知道自己病情的权。

利、知道自己治疗过程和进展的权利等。这些自主权、知情同意权等都为临终关怀的发展提供观念基础。

注：本文选自《医学与哲学》2016年12月第37卷第12A期总第562期图片来源于网络感谢您抽出  · 来阅读此文 更多精彩分享敬请关注我们的公众号吧

总编辑：韦志中责任编辑：兰美丽