医学人文内涵及其法律思考——访北京大学医学人文学院副院长王岳

　　医学具有自然科学与人文社会科学的双重属性，医学人文是一个永恒的线年“生物 - 心理 - 社会医学模式”的提出，翻开了世界医学人文发展史上新的一页

　　医学具有自然科学与人文社会科学的双重属性，医学人文是一个永恒的线年“生物 - 心理 - 社会医学模式”的提出，翻开了世界医学人文发展史上新的一页。我国自1995年开始推行“以人为中心”的整体护理工作模式，是医学人文精神的重要实践。2009年，我国新一轮医药卫生体制改革要求“坚持以人为本，把维护人 民健康权益放在第一位”，进一步强调医疗卫生服务要以满足人们的需求为目标。在健康中国战略实施中，为人民群众提供全方位全周期健康服务的要求也需要我们更加关注人本管理。在我国抗击新冠肺炎疫情的过程中，更是彰显了 “以人为本”的医疗服务理念。自本期开始，本刊将在“访谈”栏目中陆续推出“医学人文”相关内容的采访录，从医疗、 护理、法律等相关领域专家的视角，深入探讨医学人文的内涵，介绍在医学人文精神的指导下开展临床护理工作的经验，以及对于肿瘤患者这一特殊人群的人文关怀实施策略与思考。

　　医学具有自然科学与人文社会科学的双重属性，“有时去治愈，常常去帮助，总是去安慰”。医乃仁术，我国传统医学遵循“天人合一”的整体观，也特别强调医学人文的重要性。在医疗活动中，对人的关爱与尊重是构建和谐医患关系的基础，而和谐的医患关系，又是高质量医疗服务的前提和社会文明的标志。如何理解医学人文精神？如何从法律视角去理解医学人文内涵？如何本着医学人文精神，在医患之间建立起坚实而持久的信任关系？带着这些问题，本刊编辑采访了北京大学人文学院副院长、博士生导师， 从事医学法律与医学人文研究20多年的王岳教授。

　　和谐的医患关系需要建立在患者对医者高度信任的基础上，而这种信任的建立不仅需要医者具备高超的医术，更需要让患者感受到始终以他的利益为决策的出发点。“医学人文是一 种感悟，是一种心灵深处的共鸣 , 在内心世界里由内而外地产生一种与人文精神趋同的价值观。”王岳教授解释道，“从法律角度来看，患者对医者的关系是‘trust’，这个词在这里不是‘信任’，而是‘信托’。不同于将财产权委托给受托人，患者是将生命托付给医者，因此患者会有极高的心理预期和要求，而这种信任来源于医者的‘利他’。人的每一个行动都来源于选择，而医疗与护理行为也是一次次选择的结果，每个选择都应当以患者利益最大化为出发点，这才是医学人文精神的临床体现。”

　　我们该如何理解患者利益的最大化？王岳教授认为：“在现实中，有很多现象值得我们反思。例如，从法律角度讲，基于公共利益可以披露个人隐私，但应遵循‘披露比例最小’原则。但现实医疗服务中，保护患者隐私的意识仍有待加强。比如病房里患者床头卡上，患者的名字、诊断都一目了然， 是否应考虑保护患者的隐私？虽然很多医院在病房床单位之间都配备了拉帘，但有多少能真正被利用起来？”王岳教授介绍了北京大学第三医院在保护患者隐私方面的做法。医务人员注意到了床头卡的信息有可能泄露患者隐私这个细节，创新性地进行了改变， 将姓名、疾病诊断等信息改为英文标识，这样只有医务人员能看懂，在一定程度上保护了患者隐私。“虽然是一件很小的事情，但是却体现了人文精神。不想改变，我们总能找到借口，想改变我们总能想出办法。”王岳教授说，“反思我们在医疗活动当中，是不是所有的选择都是基于利他的原则？比如，医院里使用大理石地面，是不是最佳的选择？媒体多次曝光有些机构在为患者进行X光检查时不注意给患者穿戴防护用品，是不是违背了利他原则？我们的工作中，是不是有些措施忽略了患者的需要？”

　　“在医疗机构里提倡医学人文，不能片面强调医务人员对患者的关爱， 还要加强对医务人员的人文关怀。医务人员要以患者为中心，管理者要以 员工为中心。” 王岳教授强调，“工作人员会将这种人文精神落实在与患者的关系上。”

　　在现实生活中，影响医患关系的往往不是医疗技术，而是医学人文因素。只重视技术而忽视医学人文必定会导致紧张的医患关系。国内有研究发现，80％医疗纠纷与医患沟通不到位有关，只有不到 20％的案例与医疗技术有关。王岳教授多年来研究医患关系问题，据他介绍，在20世纪60年代末、70年代初，美国以精神卫生领域的“去机构化运动”为代表的“患者权利运动”使患者的权利意识得到强化，生物医学模式受到挑战，医患关系经历过低谷时期。美国学者恩格尔于1977年在《科学》杂志上发表文章，提出了生物-心理-社会医学模式，开启了从“以病为中心”到“以人为中心”医疗模式的转变。谈到我们目前面临的现状时，王岳教授说 ：“我们国家在改革开放后经历了几十年的高速经济发展时期，人们的维权意识提高，对医疗服务需求增长，各种信息手段的发展为患者维权提供了更方便的途径。以疾病为中心，或者说以技术为 中心的医疗服务已不能满足人们的需要，必须转变为以人的需求为中心的服务模式。”《“健康中国2030”规划 纲要》中强调“加强医疗服务人文关怀， 构建和谐医患关系”，医学的人文属性更加引起人们的重视。

　　新一轮医药卫生体制改革明确要求“公立医院要遵循公益性质和社会效益原则，坚持以患者为中心”。王岳 教授认为：“只有医疗服务具有公益属性，才能做到完全的‘利他’。以市场经济为导向的医疗服务偏离了人的需求这一目标，也就背离了医学人文的精神。当前国家正在力推的‘三明医改’， 就是以患者就医感受、医疗服务价值为导向设定考核指标，而非以经济指标为导向，这也是与医学人文精神相一致的。相信未来医患关系也会向着更加健康、和谐的方向发展。”

　　医患沟通不到位是引发医疗纠纷的重要原因之一，而知情同意是医患沟通中特别重要的一环。面对不同社会文化背景的患者，要完成复杂医学信息的告知并获得认同，要求医务人员不仅要懂医术，还要懂人文。自2021年1月开始实施的《中华人民共和 国民法典》对知情同意作出了新的规定， 将“书面同意”改变为“明确同意”， 对此王岳教授解释道：“明确同意就是要明确其真实意思，从强调形式转变为更关注告知，这是基于医学人文的角度进行的一个改革。一方面是尊重了患者的知情权，另一方面也是保护了医务人员的执业权。”王岳教授介绍了北京大学第三医院的实践经验。早在10年前，北京大学第三医院就开始对四级手术术前谈话实施录音、录像，以确保患者真正能够知情同意。而回顾性研究发现，所有这些实施了手术谈话录音、录像的四级手术实现了零投诉。王岳教授强调：“除了与患 者谈话，还有一个特别重要的环节就是健康宣教。宣教工作是知情同意的一部分。例如，我国有很多医疗机构在落实世界卫生组织倡导的‘孕妇学 校’方面取得了一些经验，预防了很多产科纠纷。在其他专科领域，也都有比较好的实践经验。如北京积水潭医院为要做关节镜手术的患者集中进行一个半小时的宣教，15人一组，宣教过程中患者可以提问。这样不仅保证患者能听懂，同时还会有其他患者见证告知的过程，可以作为日后发生医疗纠纷时的证据。这样就把注意力从签字转移到告知上，通过有效沟通落实知情同意。但我们在这方面与世界先进国家还是有一定的差距的。在有些国家，医院内几乎每个科室都有宣教中心，国内有宣教中心的科室还是占少数。”

　　在人的生老病死过程中，对于生命最后阶段的照顾，让患者有尊严地离去是医学人文的重要内容。2020年6月1日起实施的《基本医疗卫生与健康促进法》首次将安宁疗护写进了法律。其中第三十六条第一款规定：“各级各类医疗卫生机构应当分工合作， 为公民提供预防、保健、治疗、护理、 康复、安宁疗护等全方位全周期的医疗卫生服务”。对此，王岳教授解释道：“安宁疗护是以医学人文为主导的， 遵循生命的自然规律，既不加速死亡，也不以延缓死亡为目标。它关注的重点不是医学范畴，而是心理和社会的辅助。生前医学预嘱是推动安宁疗护落地的关键，建议把生前医学预嘱变成病历中的一项常规内容，让患者有权利选择是否使用那些昂贵的治疗和维持生命的药物，这是对患者权利的尊重。”原国家卫生计生委于2017年1月发布的《安宁疗护实践指南 ( 试行）》 指出，安宁疗护实践以临终患者和家属为中心，以多学科协作模式进行，主要内容包括疼痛及其他症状控制，舒适照护，心理、精神及社会支持等。是安宁疗护团队中的重要成员之一，作为时时陪伴在患者身边的医务人员，需要将人文关怀落实在实践中。随着安宁疗护模式的不断发展、成熟，必将在这一领域发挥越来越重要的作用。

　　在生物 - 心理 - 社会医学模式下，如何才能让医务人员具有较高人文素养，以满足临床的需要？“医学人文不是知识，所以无法讲授 ；医学人文不是能力，所以无法锻炼。医学人文是一种与人文精神趋同的价值观。而医学人文教育应当是让学生在课程学习过程中逐步去感悟和最终形成这种价值观。” 王岳教授认为，“我们的医学教育发展相对于临床需求来说还存在滞后的现象，没有充分体现出现代生物 - 心理 - 社会医学模式的特征。医学人文还没有成为一门独立的学科。”据王岳教授介绍，有的医学院在大三前就让学生以志愿者的身份做陪诊、陪检等辅助性工作，他认为这 对于提高医学生的人文素养是大有益处的。王岳教授还呼吁重视医学心理学等人文学科的教育，特别是死亡教育对医学生和医务人员尤为重要。以北京大学医学部为例，学校会针对研究生开设死亡教育课程，课程内容包括写遗愿清单和墓志铭等，还会组织学生去讨论每个人的遗嘱及生前医学预嘱，比如财产处置方式、是否希望 有尊严地离开、是否捐献器官等内容， 目的是希望学生全面地思考生命的意义。王岳教授呼吁，人文素质教育应该从医学生入学就开始，并贯穿在整个医学教育的过程中，应尽早融入医学生职业价值观教育中。

　　医学是科学，更是人学。只有在人文精神指引下的医疗服务才能既治 病，又医心，只有这样的服务才能适应现代社会的发展，满足人民群众的需要。医学人文建设是一个系统工程， 涉及医学生培养、医疗服务理念的改 变、医疗机构管理机制的变革等方方 面面，需要所有医务人员、医学院校师生、患者、媒体，以及全社会各界的共同努力。