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险象横生(险象横生对不对)一篇读懂

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2024-01-11
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瑞金医院杜润教授分享了所在团队应用Evolut PRO成功完成主动脉瓣狭窄、横位心伴重度钙化TAVR一例。

险象横生(险象横生对不对)一篇读懂

近日，在第九届中国瓣膜会上，上海交通大学医学院附属瑞金医院杜润教授分享了所在团队应用Evolut PRO成功完成主动脉瓣狭窄、横位心伴重度钙化TAVR一例该病例80岁高龄，高血压3级，升主动脉明显增宽，综合评估患者行外科置换手术高风险，于是行TAVR手术。

术者张瑞岩教授、朱政斌教授、杜润教授，考虑患者Type 1型重度钙化二叶瓣、横位心等情况，团队经过仔细分析采取snare辅助策略，术中险象横生，但术者做到了稳中求胜，最终手术成功，效果满意。

患者情况患者，男性，80岁主诉：解黑便伴头晕2月，晕厥一次既往史：高血压主要实验室检查：血红蛋白74g/L↓；肌酐169μmol/L↑，eGFR 32.3ml/（min·1.73m2 ）；NT pro BNP 1434pg/ml↑。

心电图示：1.插入性室性早搏；2.左心室高电压；3.ST-T改变。术前超声评估1.主动脉瓣钙化伴重度狭窄+轻度关闭不全；2.主动脉瓣二叶畸形不能除外；3.升主动脉瘤样扩张；4.左房增大，左室肥厚。

入院诊断主动脉瓣狭窄伴关闭不全（重度狭窄+轻度关闭不全）；消化道出血；Heyde综合征？高血压3级（极高危）；肾功能不全。

术前CT评估瓣叶及钙化评估：带嵴二叶瓣（左右瓣融合）；重度钙化（HU850 1623.5mm³）；钙化在NCC和LCC/RCC结合缝分布相对较重，分布在从环上5mm至16mm处。

瓣环评估：CT评估瓣环后，决定采用Evolut PRO 29mm瓣膜。冠脉高度与瓦氏窦直径联合评估，整体满足Evolut PRO基本要求。

主动脉根部评估：患者升主动脉明显增宽，对于这种情况如果患者手术风险低，通常会考虑外科置换，但该患者年龄较大，评估手术高危，建议患者行TAVR手术此外，患者升主动脉扩张的情况可能存在夹层风险，术中需注意避免发生。

风险评估：Type1型二叶瓣，瓣周漏风险；横位心，重度钙化，导致导丝跨瓣及球囊通过困难；升主动脉严重增宽，主动脉夹层风险与未来再干预选择Evolut PRO，环上瓣设计保证较大的开口面积；镍钛合金自膨设计，稳定贴合，逐步扩张，生物外裙边设计，有效减少PVL。

手术策略全身麻醉；经胸超声；术前备血（术中输血）；瓣膜型号：Evolut PR0 29mm；导引鞘：20Fr；球囊预扩：20mm；主入路：RFA；辅入路：桡动脉（左snare，右pigtail），LFA（snare）；

目标植入深度：3-5mm。

手术过程入路准备：造影下，行股动脉入路穿刺。

snare辅助过弓：术者准备了两把snare，一把snare从左侧股动脉入路，另一把snare从左侧桡动脉入路，目的是为了减小手术操作困难性，导丝在snare的辅助下能够顺利输送由于患者横位心、冠脉钙化且伴有心肌肥厚，在交换pigtail时遇阻，进行了桡动脉snare的牵拉，然后把pigtail送到左心室。