刀光血影(刀光血影图片)居然可以这样

手术是肿瘤治疗的主要手段。我们希望成功的手术可以更加彻底。用创新的ALPPS这把“刀”，结合PDT这缕 “光”，在腹腔“镜”的“影”照之下，运用“刀光镜影”的“绝世武功”，将局部晚期肿瘤的治疗效果最大化，给患者活下去的生命之光（PDT）。

 

金庸大师驾鹤西去，在他的武侠世界里，只有萧峰这样拥有“剑胆琴心”的顶尖高手，才能应付“刀光剑影也伤人”的聚贤庄之战而在医学杏林之中，也常有聚贤庄这样的生死之战期待更高超的医学顶尖圣手去破局比如，肝癌……。

肝癌与ALPPS2002年10月18日，香港著名艺人罗文因肝癌病逝，终年52岁2005年8月30日，著名演员傅彪，因患肝癌抢救无效去世，终年42岁2008年2月19日，素有“肥姐”之称的沈殿霞因肝癌去世，享年62岁。

2011年4月11日，著名相声名家陈鸣志因肝癌在天津去世，享年65岁       在医学发达的今天，肝癌，仍如同洪水猛兽一般，严重威胁人民的健康2018年全球大数据显示，肝癌的发生率在所有肿瘤中占第6位，病死率占第4位，全球50%以上的肝癌发生在我国，是我国恶性肿瘤死亡顺位中第3位，严重威胁人们的生命健康。

       原发性肝癌主要包括肝细胞癌（hepatocellular carcinoma, HCC）、肝内胆管癌（intrahepatic cholangiocarcinoma, ICC）和HCC-ICC混合型。

我国肝细胞癌占HCC的90%以上，日常所说的肝癌主要是指肝细胞癌肝癌对放化疗不敏感，因此，一旦罹患肝癌，最好的办法是尽早的把它切除在肝脏基础较好的情况下，可对早期肝癌患者进行手术切除，这是早期肝癌根治的最常用手段，目的，也就是我们常说的“切得越早，效果越好。

”       然而，肝癌起病常隐匿，早期可无任何症状或体征，少数病人会出现食欲减退、上腹闷胀、乏力或轻度肝肿大等非特异症状通常，大多数患者是出现症状后才来医院就诊，此时往往发现肿瘤体积较大，甚至在肝内出现了转移灶。

这个时候再进行手术治疗，则需要切掉更多的肝脏组织而维持人体机能需要足够体积的“健康”肝脏，如果手术切除的肝脏组织过多，有功能的残留肝脏（即残余肝，future remnant liver，FRL）远远不能满足人体需要，就会出现术后肝功能衰竭等一系列严重并发症，最终导致患者死亡。

面对这样的困局，如何在完全切除病变组织的前提下，保证残余肝的功能满足机体需要？这是需要综合素质强的肝胆外科“高手”去思考和解决的问题       ALPPS是为了应对上述困局开创的一套新“绝世武功”ALPPS的全称是联合肝脏离断和门静脉结扎的二步肝切除术（associating liver partition and portal vein ligation for staged hepatectomy，ALPPS），是当代肝脏肿瘤外科一种创新的手术方式，诸位且听洒家缓缓道来。

       2007年9月，雷根斯堡大学的Hans J. Schlitt在某种程度上首先提出“原位劈离”（in-situ-split，ISS）操作理念他当时为一名49岁的门周胆管细胞癌（PHC）患者手术，需要进行肝右三区切除，但预测的FLR非常小。

Schlitt等探索了一个新的手术方式：首先在肝圆韧带底部将左肝管分离，冰冻切片确认切缘无肿瘤；然后分离显露右门静脉，再沿镰状韧带向下到下腔静脉、以及左肝、中肝静脉汇合处分离，横断肝实质、分离左右半肝；右半肝从后腹腔游离，右肝静脉套带。

此时重新评估FLR（S II 和S III）的体积和质量证实肝衰竭高风险，决定停止手术，省略了右半肝的彻底切除而是予以原位保留，包括保留动脉灌注和静脉、胆道的回流最后，左肝管的中心部残端缝合闭合，进行左肝管Roux-en-Y肝-空肠造口术。

患者术后耐受良好，1周后CT扫描显示FLR的体积几乎翻倍，外科医生决定在初次手术后8天继续进行第二步手术——肝切除术；病人术后恢复非常平稳，但6月后腹膜癌病开始发展（我科的“刀光镜影”新方案将对此进行改进）。

      之后ISS技术迅速发展、完善成为前文所述的ALPPS总的说来，与传统肝切除方式不同，ALPPS分两次手术完成第一次手术（I期手术，如图1所示），外科医生将肿瘤所在的那一侧肝脏（即患侧）与正常肝脏（即FRL）离断分开，同时将患侧肝脏的门静脉结扎，这样患侧肝脏因为缺乏血供而逐渐萎缩。

肝组织具有再生能力，并且由于FRL血供增加，促进其再生，当FRL体积增生30%-70%以上（占标准体积的30%以上），就可以进行第二次手术（II期手术，如图2所示），切除患侧肝脏

图1.ALPPS第一步：肝脏离断及门静脉结扎

图2.ALPPS第二步：待FLR体积增大，切除有肝癌的患侧肝脏        最初认为，ALPPS仅改善了肝癌患者的可切除性，但是仍有部分学者认为其安全性和抗肿瘤效益值得商榷美因茨大学医院的Hauke Lang指出，随着ALPPS的安全性稳步提高，已经应用于各种不同适应症。

在2017年5月举行的、两年一次的European African-Hepato-Pancreato-Biliary Association 大会（第12届）期间，召开了ALPP十周年专家会议，大家取得如下共识：精准的了解肝脏解剖及其变异是ALPPS取得成功至关重要的基础（我科已经开展使用3D重建、打印等技术攻克此难题，参见下图）；新的技术改良主要包括侵入性更小的部分、迷你或腹腔镜ALPPS（我科已开展），主要目的是使得第一阶段的手术范围最小化，从而提高安全性；在ALPPS术后，纤维化/肝硬化肝脏的增生少于非肝硬化肝脏；前瞻性随机对照试验的最新数据证实ALPPS的肝切除率显著高于传统二期肝切除术（包括行门静脉栓塞术），而围手术期发病率和死亡率与后者相似； 甚至门静脉栓塞失败后使用ALPPS也显示出相当的可靠性和有效性。

       综上所述，ALPPS虽然存在不足，但是它可以使扩大肝切除远远超出70％的安全体积限制，而且Schlitt等2011在年会首度报道后，世界各地的外科医生不断完善这一创新的手术方式来自ALPPS注册机构的第一份报告显示，这种方法也适用约一半的标准右肝切除术，主要是对于：伴有脂肪变性的肝脏，或有与化疗相关的、潜在实质性损伤的肝脏，或需要行肿瘤剔除术的残余肝，或要接受消融外科治疗的残余肝。

       目前国内仅少数有经验的肝脏外科中心有报道湘雅二医院肝胆外科是较早开展该项术式的单位，而且为了减少两次手术给病人带来的创伤，我们通过腹腔镜微创手术的方式完成I期手术，当然这具有非常高的技术要求，必须具备“剑胆琴心”的外科医生才能顺利实施。

光动力给包括肝癌在内的肿瘤患者带来新希望       光动力疗法（PDT）是一种不断发展的新型疗法：通常是静脉内给予光敏剂，然后通过使用特定波长的光照射来激活，导致与辐照组织氧合成比例的缺血性坏死光动力采用的弱激光不是一种普通的光，它是我们医生手中与癌症病魔抗争的利器。

它的原理如图3所示

与手术、化疗、放疗等常规治疗手段相比，PDT治疗肿瘤具备诸多优势（参见：闪闪激光蕴藏无限潜能：普外肝胆胰专科实施临床光动力治疗，改善胆管癌患者预后）腹腔镜辅助ALPPS联合PDT治疗局部晚期肝癌       ALPPS的诞生使得那些FRL体积低于标准体积30%-40%，因而不能进行常规肝切除术的肝癌患者重新获得手术机会。

而且，腹腔镜辅助ALPPS的应用又可以减少两次开放手术给病人带来的巨大创伤相对开放手术而言，第1阶段的腹腔镜辅助ALPPS的第一步包括使用腹腔镜超声经4-trocar法探查腹腔如果有必要，可以使用腹腔镜超声作为指导对FLR进行非解剖性切除。

用不可吸收缝线结扎门静脉，然后从尾端到头端进行实质横断第2阶段手术也可以通过腹腔镜进行：将右肝完全从后腹膜、膈肌和下腔静脉游离；用内镜钉合器离断右侧Glisson蒂，也可用于横断右、甚至中肝静脉在圣保罗大学2011年至2016年开展的腹腔镜辅助ALPPS中，无一例死亡、并且没有3级以上的并发症、肝功能衰竭。

此外，腹腔镜辅助ALPPS患者的住院时间较短，这些结果都表明腹腔镜ALPPS是可行的，并不逊色于开放手术的方法       似乎针对肝癌等肿瘤的这场“聚贤庄大战”，我们肝胆外科医生已经可以胜出然而，我们并不满足于此，高端武功招式还得强大“内功。

”驱动，作为圣手医生而言，我们希望我们的胜利可以更加彻底因此，我们希望用ALPPS这把“刀”，结合PDT这缕 “光”和在腹腔“镜”的“影”照之下的强大“内力”，运用“刀光镜影”这样的“绝世武功”，兼顾了常规PDT穿透力不够、开腹ALPPS创伤大、I期手术无抗肿瘤效益、普通手术刀仅能从宏观上由浅及深逐步清除肿瘤组织而无法直接清除深在的、不可见的肿瘤微小病灶（minimal residual disease ，MRD）等问题，将局部晚期肝癌的治疗效果最大化，给患者活下去的希望（如图4所示，图片编辑：贺庆）。

这是一套全新的治疗方案，在世界范围内具有领先优势的技术理念，希望能尽我们所能，给处在绝望中的病人活下去的“生命之光”（PDT）。

图4. 腹腔镜/ALPPS 联合PDT治疗局部晚期肝癌示意图附：普外学科带头人苗雄鹰教授开展ALPPS简介（开展PDT部分参见：闪闪激光蕴藏无限潜能：普外肝胆胰专科实施临床光动力治疗，改善胆管癌患者预后

）       苗雄鹰，医学博士，教授，一级主任医师，博士生导师，湘雅名医，中国医师协会外科分会委员，中国光学学会激光医学专业委员会委员，湖南省中西医结合普外科专业委员会主任委员，湖南省抗癌协会胆道肿瘤专业委员会主任委员，湖南省医学会普外科专业委员会副主任委员，湖南省医学会肝胆外科专业委员会副主任委员，湖南省医学会肿瘤专业委员会副主任委员，湖南省腔镜质量控制中心副主任委员。

在医疗、教学和科研中开展了卓有成效的工作，指导培养了50余名博、硕士研究生；在国内外权威刊物上发表论文200余篇，其中SCI论文60余篇获国家自然科学基金、省部级课题5项，省部级成果奖8项，难切性中央型肝癌的手术治疗获湖南省科技进步二等奖。

主编专著2部，副主编1部，参编国家级教材2部中南大学“531”工程第二层次人才；2011年获“恩德思医学科学杰出成就奖”2012年开始开展临床光动力治疗，其中包括世界首例报道的经胆道镜治疗胆总管下段重度不典型增生、肝移植术后经胃镜光动力治疗食管下段癌、直肠癌超低位保肛术后远端切缘阳性的光动力补救治疗、齿状线绒毛状腺瘤的光动力治疗，填补了世界和国内的空白。

项目团队获得相关课题资助15项，其中国家自然科学基金5项，获得专利3项，湖南医学科技奖二等奖1项      苗雄鹰主任率先在省内开展ALPPS手术，目前已开展多例，效果良好，现将ALPPS改良技术——腹腔镜辅助ALPPS举例如下。

患者男，43岁，首诊为右肝巨块型肝癌（图a）

图a 术前CT提示右肝巨大肿瘤，左侧健康肝体积不足        经我科运用3D技术重建、评估：虚拟切除肿瘤后，剩余肝体积仅有标准肝体积的20.7%（图b）因此，若选择直接手术，则患者术后发生肝功能衰竭的风险非常高。

图b 术前三维重建计算切除肿瘤后剩余肝体积只有20.7%为了保证患者手术安全，我们采用了腹腔镜辅助ALPPS二步切肝术第一步先在腹腔镜下结扎右肝门静脉并离断肝脏，一周后复查，发现左侧剩余的肝脏明显增大，达到标准肝体积的37.7%（图c），两周后复查，剩余肝体积已经增生到标准肝体积的46.8%（图d），于是进行第二步手术，顺利切除右肝巨大肿瘤。

图c ALPPS术后一周三维重建计算左侧剩余肝体积增大到37.7%

图d  ALPPS术后二周三维重建计算左侧剩余肝体积增大到46.8%       患者术后恢复理想出院，目前随访两年余，依然健在（图e）。

图e 患者术后两年门诊随访